40% des tumeurs sont sus-tentorielles (zone hachurée) et 60% sous-tentorielles.
Le médulloblastome est une tumeur sous-tentorielle maligne de la région postérieure de l'encéphale fréquente chez l'enfant (1/3 des tumeurs). La chirurgie et la radiothérapie permettent des rémissions prolongées(50% de survie à 5 ans).
Statistiques
50 nouveaux cas /an en France
3,7% de toutes les tumeurs. Fréquence importante entre 3 et 8 ans et prépondérance masculine
Classifications (Chang 1987)
9 classes
T1 tumeur < 3cm
T2 tumeur > 3 cm
T3 tumeur occupant le IVème ventricule
T4 tumeur envahissant le tronc
M0
M1 LCR positif
M 2 dissémination
M3
M4 métastases extra-névraxique
Médulloblastome standard
(T1 à T2) 60% des cas : exérèse complète, LCR négatif
Médulloblastome à risque
(T3 à M4) : 40% des cas
exérèse incomplète, disséminations.
Les derniers essais cliniques.
Plusieurs essais sont en cours dans divers hôpitaux pour des enfants avec des médulloblastomes en récidive avec l'utilisation de nouveaux agents chimiothérapeutiques, Irinotecan, Témodal, VP16, Temodal+VP16, 06-benzyl-guanine et une variété de plus nouveaux agents biologiques. D'autres essais utilisent des doses plus réduites de thérapie radiologique craniospinale pour des enfants avec le médulloblastome (1800 GY au lieu de 2400 GY). Il y a des études multiples pour améliorer les résultats pour les enfants avec la maladie à haut risque comme la chimiothérapie à haute dose avec la délivrance périphérique de cellules souches après la radiothérapie. Dans une autre approche on essaie la chimiothérapie intracrânienne. Cette approche est déjà en cours dans les enfants en bas âge.
Cyclopamine et anti-cholestérol la piste prometteuse.
Un médicament, la Cyclopamine, qui inhibe la voie de signalisation critique dans le médulloblastome Sonic Hedgehog (SHH-GLI1), tue avec succès les cellules souches de médulloblastome. La Cyclopamine est chimiquement extraite à partir des lis de maïs (corn lilies) qui pousse dans les montagnes rocheuses. En laboratoire, le Pr. Eberhart avec la Cyclopamine a bloqué la voie SHH sur des cellules de médulloblastome. Une autre équipe qui a exploré le rapport entre le cholestérol et le cancer a confirmé le blocage du chemin Sonic Hedgehog (SHH) par la cyclopamine et augmenté l'apoptose dans les cellules du médulloblastome. De plus, le blocage de ce chemin a sensibilisé le médulloblastome aux effets proapoptotiques d'abaissement du cholestérol par l'agent lovastatin. Le blocage du chemin Sonic Hedgehog et l'inhibition de la synthèse du cholestérol dans le médulloblastome est une approche nouvelle et passionnante car elle vise des chemins cruciaux pour la survie tumorale. Mais la sécurité d'une telle approche a encore besoin encore d'être testée dans des modèles animaux avant son application dans les malades humains.
Témoignages
Le témoignage d'un parcours gagnant de Valentina
http://mypage.../valentina/traitement.html
Dickkopf-1 est un gène suppresseur de tumeur candidat dans le médulloblastome.
Vibhakar R, Foltz G, Yoon JG, Champ L, Lee H, Ryu GY, Pierson J, Davidson B, Madan A., Département de Pédiatrie, Université d'Iowa, Ville d'Iowa, IA 52242.
Le médulloblastome est une tumeur de cerveau pédiatrique hétérogène avec une morbidité considérable, la survie estimée à 5 ans varie de 30 à 70%. L'amélioration du diagnostic et la thérapie exige de mieux comprendre la pathologie du medulloblastome. Nous avons utilisé l'analyse microarray de génome entier pour identifier les gènes parasites et éliminer les mécanismes épigénétiques (changement de nature) dans le médulloblastome. Cette analyse a porté sur 714 gènes de médulloblastome de la lignée cellulaire D283 surexprimés. Nous avons découvert que le gène suppresseur de tumeur Dickkopf-1 (DKK1), un inhibiteur de Wnt, est surexprimé sans cet inhibiteur, l'histone HDAC.
Nous avons examiné l'expression de DKK1 dans les cellules du medulloblastome des souches fondamentales et des échantillons de malade par transcriptase inverse PCR et l'avons trouvé pour être anormalement bas comparé au cervelet normal. L'ajout d'un gène de construction de DKK1 dans les cellules D283 a supprimé l'augmentation du médulloblastome dans les essais. De plus l'expression de l'adénovirus, vecteur de DKK1 dans les cellules du medulloblastome a augmenté par 4, l'apoptose.
Conclusions :
Ces données révèlent que des modifications de l'histone HDAC peuvent libérer l'expression de DKK1 dans la tumorigenèse du médulloblastome et bloquer la tumeur.
PMID: 17329407 [Pub Med - comme fourni par éditeur]

Le médulloblastome, généralités
Aucune prédilection spécifique pour un groupe racial ou ethnique particulier.  Le médulloblastome frappe en majorité les garçons, rapport 1,5/1. Les ¾ des enfants diagnostiqués, le sont autour de 9 ans. A l’origine classé dans les gliomes, le médulloblastome se rapporte aujourd’hui aux tumeurs neuro-ectodermales primitives (PNET). Ils représentent 7-8% des tumeurs intracrâniennes et 30% des tumeurs de cerveau pédiatriques.  Il est localisé dans la fosse postérieure au niveau du cervelet mais a la propension de s'étendre également dans tout le système nerveux, moelle épinière compris. Il y a de 1,5 à 2 cas par 100.000 habitants avec 60 nouveaux cas chaque année en France. Si la majorité est aléatoire, des conditions héréditaires lui sont associées, le syndrome de Gorlin, de Turcot ou de Rubinstein-Taybi.  La complication la plus commune est l’hydrocéphalée, 10 à 50% des malades qui nécessite une intervention. L'infiltration de la tumeur dans le cervelet conduit à des difficultés pour se déplacer. La complication la plus à craindre  est la dissémination dans le liquide cérébrospinal.
La maladie, le dépistage
Le médulloblastome représente la tumeur primaire la plus fréquente du système nerveux chez l'enfant (13 à 28% des tumeurs cérébrales de l'enfant et 3,7% des tumeurs cérébrales). On compte 50 nouveaux cas chaque année avec un pic entre 3 et 8 ans et une prépondérance masculine. 75% des médulloblastomes concerne des enfants, 25% des adultes. Son traitement s'est beaucoup amélioré au cours des 20 dernières années.
Le siège des médulloblastomes est souvent le vernis du cervelet mais aussi les hémisphères cérébelleux, le quatrième ventricule situé entre le tronc cérébral et le cervelet. C'est une tumeur volumineuse et non encapsulée, molle, grisâtre, parsemée de foyers nécrotiques et microscopiquement formée de petites cellules à noyau hyperchromatique disposé en nappes et organisées en palissades, en rosette. Les symptômes fréquents sont des maux de tête, des vomissements dus à l'hydrocéphalie (fluide cérébro-spinal en excès), des problèmes visuels (diplopie intermittente ou permanente), des problèmes d'écriture, une baisse scolaire, de l'indifférence, de l'apathie. Le diagnostic a lieu habituellement de un à trois mois après le début des symptômes.
Diagnostic et évolution
C 'est une tumeur à croissance rapide. Le diagnostic différencie 9 classes de médulloblastomes à pronostic différent. Les facteurs de mauvais pronostic sont un âge de moins de 3 ans, une exérèse incomplète, des métastases, un LCR positif (groupes T3 à M4). Des tumeurs histologiquement semblables peuvent également être observées dans la région pinéale (épiphyse) ou le cortex cérébral (la siège de pensée). Il n'est pas sûr que les tumeurs qui peuvent surgir dans d'autres secteurs du cerveau soient identiques au médulloblastome car la cellule d'origine du médulloblastome reste inconnue. En dépit de beaucoup de recherches, le "médulloblast" n'a jamais été identifié. Les facteurs qui expliquent le développement du médulloblastome, sa tendance à s'écarter en dehors de de son emplacement d'origine, ou sa capacité à résister à la chimiothérapie et au rayonnement sont inconnus à ce jour.
Traitement
Le traitement a évolué au cours des 30 dernières années mais repose pour la majorité des patients sur la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.
La chirurgie
Au cours des 20 dernières années, la chirurgie pour des enfants avec le médulloblastome est devenue plus sûre, pourtant 20% des enfants connaissent par la suite des problèmes neurologiques parfois irréversibles, perte de la parole, difficultés graves d'équilibre. La chirurgie d'enlèvement se fait par aspiration au Cavitron, l'exérèse peut être totale ou partielle. Des problèmes, des complications peuvent surgir 24 heures après la chirurgie, c'est le syndrome postcérébelleux. Mais Il est parfois difficile d'enlever chirurgicalemet un médulloblastome qui sera seulement biopsié à la chirurgie. Les enfants dont les tumeurs sont complètement réséquées ont un meilleur taux de survie. La chirurgie peut aussi comprendre la pose de dérivations (valves ventriculo-cardiaques ou péritonéales).
Bilan et évolution
Au scanner on observe une zone hyperdense, homogène prenant le contraste, on constate fréquemment une hydrocéphalie. Mais de petits fragments ont tendance à s'écarter à d'autres emplacements du système nerveux. Des examens plus complets impliquent une ponction lombaire du liquide céphalo-rachidien pour l'évaluation des cellules de tumeur dans le fluide spinal, et des IRM de la zone cérébro-spinale, avec et sans agent de contraste. De nouveaux essais génétiques moléculaires sont à l'étude et viennent s'ajouter à la thérapie et à l'examen du comportement des medulloblastomes. Les facteurs, tels que l'expression de TrkC, erb-B, et n-myc, peuvent être extrêmement importants ; mais ces essais ne sont pas encore disponibles dans le commerce et doivent toujours être considérés comme essais thérapeutiques.
Radiothérapie en sandwich
On appelle ainsi la radiothérapie précédée et suivie de chimiothérapie. La tumeur est radiosensible. Le but du rayonnement est de détruire les reliquats tumoraux éventuels et de prévenir les métastases encéphaliques et spinales. On irradie tout l'encéphale à 25 GY pour les standard, 30 GY pour les hauts risques avec un rayonnement additionnel de 54 GY à l'emplacement de la tumeur dans tous les cas. On y ajoute un rayonnement de l'axe spinal à 25 GY et un rayonnement additionnel de 36 GY sur des métastases spinales. Soit pour 30 séances entre 1800 et 2400 GY. Avec la radiothérapie le taux de survie à cinq ans atteint 40% (80% à 1 an, 55% à 3 et 30% à 10 ans).
Chimiothérapie
On débute la chimiothérapie juste après l'intervention et avant la radiothérapie. Actuellement on utilise en association, 8 drogues en 1 jour (Oncovin, Predsinone, Natulan, Cis-Platine, Endoxan, Belustine, Aracytine, Hydréa) ou VP 16 carboplatine ou VP 16 cyclophosphamide.
Pour les médulloblastomes<3 cm
en risque standard chimio sur 18/24 mois
en haut risque chimio agressive et greffe de moelle. On discute sur l'irradiation.
Sur les médulloblastomes>3 cm
En risque standard chirurgie et 4 cures de chimio avant le rayonnement 4 mois.
En haut risque, chirurgie, 4 cures de chimio, rayonnement et 4 cures de chimio, durée 8 mois. Quelques patients très jeunes peuvent avoir besoin de chimiothérapie plus agressive qui retarderait la radiothérapie pour quelques semaines ou mois. Le traitement agressif d'irradiation de la zone cérébro-spinale, peut en effet nuire au cerveau de l'enfant en développement. Il est difficile de prévoir quelle dose de radiothérapie sera nocive pour chaque enfant individuellement. Il est bien connu que les enfants en très bas âge auront des problèmes significatifs d'étude après une radiothérapie pleine dose et des enfants plus âgés peuvent avoir des difficultés à l'école. Mais une diminution du dosage peut également diminuer son efficacité sur la tumeur. Des approches en utilisant l'irradiation de la zone craniospinale de réduction-dose et de chimiothérapie, pour diminuer des déficits cognitifs, endocrinologiques, et psychologiques, sont évaluées. Elles peuvent diminuer les retards scolaires, mais portent avec eux le risque d'avoir plus d'échecs de la maladie. Des essais ont lieu pour retarder la radiothérapie chez les enfants de moins de trois ans, en utilisant une chimiothérapie multi agents, juste après la chirurgie, afin d'essayer d'arrêter la croissance de la tumeur. D'autres essais utilisent également la chimiothérapie mise directement dans le fluide cérébro-spinal (LCR). La greffe de moelle épinière par autogreffe ou la délivrance périphérique de cellules souches, avec les facteurs de croissance qui stimulent la production de cellules sanguines, sont essayées maintenant mais doivent être étroitement évaluées pour leur sûreté.

Le médulloblastome, la fin du tunnel avec GDC 0449 ?
Un nouvel espoir dans le médulloblastome, la piste du hérisson, GFME en a souvent parlé et les premiers essais cliniques sont très encourageants. Hedgehog est une protéine extracellulaire essentielle pour la régulation de la croissance cellulaire et de la différenciation pendant l'embryogénèse. Hedgehog se fixe au récepteur transmembranaire PTCH1. PTCH1 joue un rôle de frein sur la voie de signalisation d'aval SMO/GLI qui conduit à l'activation de facteurs de transcription. Il semble que la voie de signalisation de Hedgehog soit très importante dans le médulloblastome, tumeur maligne du cervelet de l'enfant et du jeune adulte. Les médulloblastomes naissent en effet des cellules souche embryonnaires résiduelles du cervelet. La voie de signalisation de Hedgehog est essentielle dans le processus de maturation cérébrale. Il a été montré que les souris ayant une délétion de PTCH1 développent un médulloblastome dans un tiers des cas. Par ailleurs, un traitement avec un inhibiteur de SMO a conduit à une régression de ces tumeurs in vivo. Enfin, une activation de la voie de signalisation Hedgehog a été observée dans environ 30% des patients atteints de médulloblastomes, généralement consécutive à une mutation inactivatrice de PTCH1. Dans un essai de phase I concernant surtout des cancers baso cellulaires (cancer de la peau), un patient de 26 ans présentant un médulloblastome métastatique réfractaire a été traité à la dose de 540mg/j de GDC-0449 (antagoniste der Hedgehog) . Ce patient a eu en l'espace de 2 mois une réponse clinique exceptionnelle avec régression complète d'une adénopathie sus-claviculaire et de masses pré-sternales. Radiologiquement, une masse épidurale a aussi complètement régressé. De plus, le patient a pu se passer de son traitement antalgique par morphiniques à hautes doses. Malheureusement, la réponse a été de très courte durée, puisque le patient a de nouveau progressé un mois plus tard. L'analyse génomique de la tumeur a montré une activation de la voie de signalisation Hedgehog avec la présence d'une mutation de PTCH1.
Ce cas clinique est très riche d'enseignement. Comme pour les cancers basocellulaires, il est la preuve du concept que certains médulloblastomes dont la voie de signalisation Hedgehog est activée peuvent répondre à un traitement par inhibiteur de SMO. Seulement voilà, la réponse a été très transitoire. Alors, est-ce la dose et/ou le schéma qui sont en cause ? Faut-il administrer GDC-0449 en association avec une chimiothérapie ou d'autres thérapeutiques ciblées ? Au final, ce cas clinique est certainement très encourageant pour les patients atteints de médulloblastomes. Cependant, il démontre une fois de plus que l'association population de malades sélectionnée + thérapeutique ciblant une voie de signalisation essentielle dans cette population de malades n'est pas synonyme de guérison. Il est à espérer que dans l'avenir que les associations de thérapies ciblées permettront non seulement de prolonger la survie, mais aussi d'augmenter le taux de guérison des patients.
La suite...
ou
http://gfme.free.fr/info7/actualite248.html
Bilan
Si un progrès significatif a été accompli dans la gestion du médulloblastome de l'enfant améliorant le pronostic à 5 ans, des séquelles neurologiques et endocriennes sont constatées, d'intensité variable, retard scolaire, retard de croissance. Il y a peu d'anciens malades insérés professionnellement. Aujourd'hui on cherche à réduire l'agressivité de la thérapie radiologique, de la chimiothérapie. Pour quelques enfants hélas, particulièrement ceux qui sont très jeunes ou ceux dont la maladie s'est disséminée, la survie n'est pas bonne. Beaucoup de travail reste à faire sur l'origine des cellules anormales, et comment on peut contrôler la croissance tumorale. C'est seulement par la compréhension de la biologie de cette tumeur que l'on pourra guérir tous les enfants avec le médulloblastome et leur permettre de mener une vie normale.Tous les essais actuels font que non seulement les enfants survivent, mais connaîtront une qualité de la vie qui leur permette de réussir à l'école, et dans leurs futures vies.