3 petites tâches, des métastases accessibles au gamma-knife sur cette IRM axiale

3 métastases sur IRM sagittale

Les métastases
S'il est rare (mais pas imposssible) qu'une tumeur au cerveau ne sorte du système nerveux central pour aller se propager ailleurs dans le corps (sein, prostate, poumon), il n'en est pas de même des autres cancers qui qui se disséminent. Les cancers qui métastasent le plus, sont le poumon et le sein chez la femme, les plus proches du cerveau en terme de distance.Les métastases peuvent révéler un cancer jusque-là méconnu, mais le plus souvent elles apparaissent chez un patient déjà traité pour un cancer primitif, en cours de traitement ou en fin de traitement. Selon leur localisation, elles se manifestent par des troubles nerveux variables, maux de tête, vomissements traduisent un hypertension intracrânienne, des crises d'épileptie, des paralysies, des troubles du comportement, de la conscience, de l’humeur, de la vue chez un patient déjà traité pour un cancer. Un scanner doit être effectué. Les métastases ont les mêmes caractéristiques que les cancers d'origine (sein, poumons...).

La chirurgie des métastases
Si les métastases sont petites, elles sont accessibles au Gamma Knife de Marseille, Lille, Toulouse, Paris, ou à des équipements de radiologie qui réalisent à peu près la même chose, une dose de radiation intense en une seule fois. La métastase disparait alors progressivement de 1 an à 15 mois. Les métastases sont également accessibles à la chirurgie classique ou par laser.

La radiochirurgie des métastases (gamma-knife)
Asco 2012
2091-Radiochirurgie unique ou fractionnée dans le traitement des métastases radio-résistantes. Etats-Unis

Auteurs : University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC; UNC Lineberger Comprehensive Cancer Center, Chapel Hill, NC; Georgetown University Hospital, Washington, DC; University of North Carolina at Chapel Hill Lineberger Comprehensive Cancer Center, Chapel Hill, NC 

L'article original : 
Le mélanome et le carcinome cellulaire rénal sont communément des tumeurs résistantes à la radiothérapie avec un taux de la réponse diminué de la radiothérapie traditionnelle (1,8-2 Gy / Fraction). Les grandes métastases primaires de cerveau radiorésistantes sont des défis cliniques. Cette étude examine l'impact d'un fractionnement de la radiochirurgie dans le traitement de métastases intracrâniennes.  Les patients résistants avec un diagnostic de mélanome ou carcinome cellulaire rénal primaires et des métastases intracrâniennes qui ont complété le traitement à L'Université de Caroline du Nord avec radiochirurgie robotique entre 2007 et 2011 ont été analysés rétrospectivement. Les malades ont été traités avec une seule ou 3-5 fractions selon le volume tumoral. Les points fondamentaux de l'étude étaient la survie totale (OS) et le contrôle local (LC), et le point secondaire était le besoin de corticoides pour les patients. Les données des résultats et les variables des pré-traitements ont été analysées pour une utilisation appropriée de tests non paramétriques. 25 malades ont été inclus dans le bras à une seule fraction et 13 malades dans le bras multi-fractions. Les caractéristiques pré-traitement étaient équivalentes sauf pour le volume de la tumeur qui était plus grand dans le bras multi-fractions. Après un suivi médian de 4,7 mois (gamme, 1,8-11,6), l'OS médian pour tous les malades était de 6,2 mois. La survie à 1 an était de 35,1% et 5 malades (13%) avaient des échecs locaux dans un temps médian à échec local de 5,5 mois. Les malades dans le bras multi-fractions ont manqué un plus haut taux de radiothérapie (10,5%) que les malades avec la fraction unique (2,6%), mais il n'y avait aucune différence dans l'OS. Il n'y avait aucune différence entre les besoins de corticoïdes entre le pré-traitement et le post traitement dans les deux bras.  
Le fractionnement est supposé faciliter la radiochirurgie dans les grandes tumeurs en limitant des doses importantes de radiations à une grande partie du cerveau sain. Dans notre étude des métastases intracrâniennes radiorésistantes, les grandes tumeurs qui reçoivent la radiochirurgie multi-fractions avaient une diminution du contrôle local sans différence dans les toxicités ou OS. Ces résultats suggèrent un besoin pour l'une et l'autre escalade de dose, ou une thérapie de combinaison conçue pour réduire la dimension de la tumeur (résection ou aspiration) et faciliter le traitement avec une seule fraction. 

La radiochirurgie des métastases au cerveau, efficace chez les patients âgés de plus de 75 ans
GFME 03/10/2008 n° 244
30 septembre 2008 NEW YORK (Santé Reuters)
Les personnes âgées de plus de 75 ans avec métastases au cerveau répondent aussi bien que les jeunes à la radiochirurgie (Gamma Knife). Le traitement concentre des radiations de directions différentes sur la tumeur, afin que les tissus normaux soient épargnés par des doses préjudiciables. Plusieurs études ont montré que l'utilisation de la radiochirurgie stéréotaxique pour traiter les métastases au cerveau améliore la survie estimée, mais il n'y avait pas eu d'étude détaillée chez les malades de plus de 65 ans. Le Dr. Se-Hyuk Kim de la Cleveland Clinique Fondation, Ohio, et ses collègues ont examiné les résultats d'une série de 44 malades d'au moins 75 ans avec métastases du cerveau traitées avec radiochirurgie stéréotaxique qu'ils ont suivis pendant 2 ans 1/2. Les taux de la survie étaient de 86% à 3 mois, de 68% à 6 mois, 45% à 9 mois, et 34% à 1 an. Les temps de survie moyens étaient plus longs pour les malades avec une seule métastase (10,1 mois) comparés à ceux avec 2 ou plus métastases au cerveau (6,6 mois). Quelques malades qui ont développé une nouvelle métastase du cerveau ont été traités avec succès encore avec la radiochirurgie stéréotaxique. Le traitement des malades de plus de 75 ans donne un résultat excellent, semblable à celui observé chez les plus jeunes malades. "Basé sur nos résultats", ajoutent-ils, "nous continuerons à offrir la radiochirurgie stéréotaxique aux malades avec métastases au cerveau de plus de 75 ans. 
SOURCE: Cancer, le 15 août 2008. 

La radiothérapie des métastases multiples
Journal d'oncologie clinique Clin Oncol 26: 2008 (mai 20 suppl; abstr 13012)

Auteurs : C. Nieder, A. Pawinski, S. T. Astner, 1Department of Oncology and Palliative Medicine, Nordland Hospital, 8092 Bodo, Norway; Department of Clinical Medicine, Faculty of Health Sciences, University of Tromso, 9037 Tromso, Norway. 2Department of Oncology and Palliative Medicine, Nordland Hospital, 8092 Bodo, Norvège.

La recherche récente s'est concentrée sur les malades avec un nombre limité de métastases au cerveau et l'efficacité du traitement local intense tel que la résection chirurgicale ou la radiochirurgie dans ces cohortes. Peu d'information n'est disponible sur les malades qui ne sont sujets à la chirurgie parce que le nombre de métastases du cerveau est très élevé, défini comme 10 ou plus pour cette étude. Les auteurs ont examiné rétrospectivement leur base de données et ont identifié tous les malades qui ont reçu la radiothérapie entière de cerveau pour 10 ou plus de métastases au cerveau de tumeurs fondamentales solides. La cohorte a consisté en 24 malades adultes avec une médiane de 14 métastases du cerveau. L'âge médian était 56 ans et tous les malades avaient la maladie de l'extracranial active (5 malades n'avaient aucune évidence de métastases de l'extracranial). La présence de métastases au cerveau a été simultané au premier diagnostic de cancer chez 8 (33%) et plus tardivement chez 16 (67%). Les patients avaient le cancer du poumon, non à petites cellules (25%), le cancer du poumon à petites cellules (25%) et le cancer du sein (21%) qui étaient les cancers les plus fréquents. La moitié des malades avait KPS inférieur à 70. Parmi les radiothérapies externes, 16 ont reçu 30 Gy en 10 fractions, et 6 de plus hautes doses jusqu'à 50 Gy. La survie médiane était de 2 mois, un maximum de 14 mois, et 12,5% étaient encore vivants à 6 mois. Un réponse partielle partielle était évidente sur IRM chez 8 malades (33%). Les malades avec un grand nombre de métastases au cerveau ont un résultat pire après la radiothérapie. Pour la majorité des malades avec 10 ou plus de métastases du cerveau, la radiothérapie courte, par exemple, 20 Gy en 5 fractions, peut être préférable à des régimes plus longs car la survie est très courte.

Avastin sur les métastases
Asco 2012
2081-Impact de bevacizumab (Avastin) sur l'occurence ou la récurrence des métastases de cerveau dans le cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC). Détroit Etats-Unis

Auteurs : Karmanos Cancer Institute, Wayne State University School of Medicine, Dertoit, MI; Wayne State University, Detroit, MI; Taussig Cancer Institue, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH; Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute, Cleveland, OH; Wayne State University, Detriot, MI; Wayne State University, Dertoit, MI; Karmanos Cancer Institute, Wayne State University, Detroit, MI 

L'article original : 
Résumé :
Les malades (pts) avec des métastases de cerveau (BM) ont un pronostic pauvre et des options de traitement limitées. Approximativement 40-50% des patients avec cancer du poumon NSCLC développeront des métastases au cerveau BM pendant le cours de leur maladie. Bien comprendre la pathobiologie des BM et le développement de médicaments prometteurs pour améliorer la prophylaxie et la thérapie de BM pourrait avoir un impact considérable sur la progression de la maladie et la survie des patients. Le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire, VEGF a été impliqué dans l'installation d'une niche métastatique qui permet aux cellules d'ensemencer et de grandir dans le parenchyme du cerveau. L'inhibition de cette voie de signalisation a été étudiée et a montré être efficace dans la réduction des BM sur des modèles animaux.  L'objectif de cette étude rétrospective était de déterminer si le bevacizumab diminue la fréquence et ou le retour des BM chez les patients avec cancer du poumon NSCLC. Nous avons identifié rétrospectivement des pts NSCLC avec et sans BM traités avec bevacizumab. Le point final était la proportion de malades qui ont développé BM sur ou après thérapie de bevacizumab. Les points secondaires étaient le taux de retour local ou régional après radiochirurgie stéréotaxique (SRS). Les BM ont été évaluées en examinant rétrospectivement les IRMs et les CT scans. 30 pts avec grade IV, cancer du poumon non-squameux NSCLC qui n'avaient aucune BM au diagnostic, traité avec bevacizumab (le groupe non-BM, NBMG) et 85 pts avec cancer du poumon non-squameux NSCLC qui avait BM ont subi une radiochirurgie stéréotaxique SRS (groupe BMG). Dans le groupe, 46% d'hommes, âge médian de 60 ans (gamme 32-84 ans). Dans le groupe NBMG, 28% des pts ont développé BM. Le temps médian à développement de BM était de 10,5 mois. Dans le groupe BMG, 4 pts ont été traités avec bevacizumab à la suite de SRS. De ces 4 pts, 3 pts (75%) n'avait aucun retour pendant que 1 pt (25%) a développé un retour local régional à 7 et 9 mois, respectivement. 81 pts qui ont subi SRS n'ont ensuite jamais reçu bevacizumab, 27% de pts avaient un retour local et 41% un retour régional à temps médian de 4 et 4,5 mois, respectivement. Bevacizumab peut avoir un rôle dans le traitement des cancers du poumon NSCLC quant au développement et au retour des métastases de cerveau. Ces résultats supportent le besoin d'enquêtes supplémentaires dans une plus grande population patiente avec des contrôles égalés.

L'immunothérapie efficace sur les métastases au cerveau de Jimmy Carter
L'ancien président des Etats-Unis, Jimmy Carter, avait un cancer du foie. Un chirurgien, le Dr Andrew Sloan l'opère en 2015 mais constate qu'il y a des métastases de ce cancer au cerveau. Nous sommes en 2015 et le pembrolizumab (Keytruda) ou le nivolumab (Opdivo) ont donné des résultats exceptionnels sur le mélanome. Un médecin de l'hôpital universitaire de Cleveland où il a été opéré décide d'essayer le pembrolizumab (keytruda). 2 ans plus tard le 20 janvier 2017, il est présent en grande forme à l'investitude de Donald Trump et les IRMs ne montrent plus aucune trace de cancer, au foie ou au cerveau. Merci Pembro.

Immunothérapie avec l'anti-PD-L1 Duvalumab, un ICI, inhibiteur du point de contrôle immunitaire et la radiothérapie stéréotaxique
Les métastases cérébrales sont un problème clinique courant. On diagnostique chaque année des métastases cérébrales chez environ 200 000 à 300 000 patients. La radiochirurgie stéréotaxique (SRS) joue traditionnellement un rôle important dans la prise en charge des patients présentant une à quatre métastases cérébrales. Ces dernières années, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI) ont été de plus en plus utilisés dans la gestion des patients atteints de métastases cérébrales. Deux essais cliniques récents ont montré l'efficacité d'une approche combinée utilisant les ICI anti – PD-1 et anti – CTLA-4 dans le traitement de métastases cérébrales du mélanome, avec des taux de réponse de 45% à 55% chez les patients présentant des métastases cérébrales asymptomatiques. .

Il s'agissait d'une méta-analyse du SRS et du blocage de points de contrôle immunitaires combinés impliquant 1570 métastases cérébrales chez 534 patients provenant de 17 études menées aux États-Unis, en Australie et en France. Les auteurs ont conclu que l’administration concomitante de SRS / ICI présentait un bénéfice, qui pourrait être associé à une sécurité et une efficacité améliorées par rapport au traitement séquentiel. Il y avait une amélioration dans le contrôle local à un an lorsque SRS et ICI étaient administrés simultanément par rapport aux autres, avec des taux de contrôle local de 89,2% et 67,8%. Le taux de survie globale à 1 an était respectivement de 64,6% et 51,6% pour le traitement concomitant et non concomitant. La combinaison de SRS et ICI ne semble pas être associée à des taux plus élevés de radionécrose; cependant, seules 5 études ont fourni des taux de radionécrose.

Des études prospectives sur le SRS et le blocage du point de contrôle immunitaire sont nécessaires pour valider ces résultats. Ces études porteront non seulement sur la combinaison, mais également sur le meilleur schéma de fractionnement du SRS avec immunothérapie. Cela nous aidera à nous informer sur les taux de nécrose par rayonnement et sur l'efficacité de cette approche combinée.