13/11/2019
GFME, autre bulletin

Page générale
Suite

Recevoir un journal de l'association GFME, n° à choisir (envoi gratuit par courrier)

Je souhaite recevoir à domicile le bulletin, dont je précise ci-après le n°, de l'association GFME, Glioblastome Association Michèle Esnault.

Je précise le numéro du bulletin :


E-mail :  (facultatif)

 Monsieur

 Madame

 Mademoiselle

 Nom

 Prénom :

 Adresse :

(N°, rue, avenue, complement d'adresse) : 



 Code postal :   

 Ville :

 Pays :



Je recevrai le bulletin dans quelques jours à mon domicile.

 

Confidentialité : les données fournies sur ce formulaire sont confidentielles. Elles sont transmises par la méthode POST sans cookie. Elles ne sont pas conservées après l'envoi du bulletin et ne peuvent être communiquées à des tiers, conformément à la CNIL